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我们知道,城乡居民除了基本医疗保险,还有大病保险,请问城乡居民大病保险是怎么回事?

    城乡居民除了基本医疗保险以外,还有大病保险,那么城乡居民大病保险是怎么一回事呢?简单一点概括,城乡居民的大病保险,是对于基本医疗保险补充,属于补充医疗保险的性质,我们平时所说的第二次报销,就是通过大病保险的方式来实现的。下面和大家分享我的个人观点:

    城乡居民基本医疗保险,按照目前的政策规则,比如2021年全国统一规定的标准是个人缴费320元,财政补助580元,加起来一共是每人每年900元,这900元不管是自己缴纳的也好,还是财政补助的也好,都是按人头计入居民医疗保险基金,用于支付参保人的基本的医疗保险待遇。

 

    参保人缴纳了城乡居民医疗保险以后,有两种情形下可以按照规定报销基本医疗费用。第一种是住院费用。住院费用的的报销范围为起付标准以上,最高报销限额以下发生的,符合医保目录报销范围的费用,按照住院时医院的等级规定的报销比例进行报销,一般乡镇医院的报销比例最高,可以到80%以上,三级医院的报销比例最低,一般只有50%左右。有的地方缴费时,是分为一档缴费和二档缴费,二档缴费的报销比例通常要比一档缴费高出5到10个百分点,而且报销限额要高出一部分。

 

    第二种就是慢性病或是特殊门诊疾病的报销。凡是患有慢性病,比如糖尿病、高血压等或是重大疾病等属于特殊门诊疾病的,可以在当地的医保部门办理门诊特殊疾病或是慢性病就医卡,在门诊看病或是拿药,就可以享受70%左右的报销比例。我们这里所说的住院报销,或是特殊门诊疾病的报销,都是属于基本医疗保险的保障范围。

 

    但是在实际中,因为人有祸福旦夕,有的人可能患了重大疾病比如癌症等,有的人虽然不属于重大疾病,但一次住院下来医疗费用比较高,在基本医疗保险报销以后,个人还是难以承担巨额的自付费用。有的可能还是因为一场病导致自己重新返贫或是致贫,导致我们刚取得的脱贫攻坚陈果毁于一旦。所以在城乡居民基本医疗保险的基础之上,需要建立了城乡居民大病保险制度。

 

    城乡居民大病保险和基本医疗保险一样,是由统筹区的医保部门负责办理,主要的操作方式是,在基本医疗保障的基础上,通过向商业保险公司再投保的方式,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障,切实减轻人民群众大病医疗费用负担,有效解决大病患者家庭因病致贫、因病返贫问题。大病医疗保险的参保范围为参加城乡居民基本医疗保险的范围,但是参保人不再另外掏钱,而是由医保基金在参保人已经缴纳的基本医疗费用中,按照人头与商业保险公司通过招标的方式进行合作,有的地方可能是每年20元或是30元,具体金额要根据超标的情况来确定,然后与保险公司签订保险合同的形式来享受保障待遇。

 

    大病保险的保障对象为参加城乡居民基本医疗保险的人员;保障范围为参保人患大病发生高额医疗费用的情况下,对基本医疗保险医疗费用报销后需个人负担的合规医疗费用给予保障。所谓的合规费用,是指实际发生的合理医疗费用。具体包括在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录、基本医疗保险医疗服务设施项目范围的医疗费用;实施按病种付费的,在物价部门核定病种收费价格范围内的实际医疗费用;对部分重特大疾病,经医保部门确定的病种及其临床治疗必需的医疗费用等。

 

    大病保险也要设置起付标准。城乡居民大病保险起付标准为城乡居民在一个保单年度内住院费用按基本医疗保险报销后,累计个人自付的合规医疗费用达到一定金额及其以上的,由大病保险按分段赔付标准给予赔付;年内已享受大病保险政策再次发生住院的自付合规医疗费用,按累计个人自付费用段的相应赔付标准减去已赔付金额后给予赔付。比如四川省泸州市规定的起付标准为0.7万元,根据城镇居民可支配收入和农村居民人均纯收入变化情况适时调整。

 

    赔付比例。大病保险按医疗费用高低分段制定相应的赔付比例,医疗费用越高赔付比例越高。比如泸州市的分段赔付比例为:按基本医疗保险政策报销后累计个人自付合规医疗费用在0.7万元(含0.7万元)以上2万元以下按50%赔付,2万元(含2万元)以上5万元以下按60%赔付,5万元(含5万元)以上10万元以下按70%赔付,10万元以上(含10万元)按80%赔付。

 

    例如张三在医院出院花费了医疗费用5万元,除去起付标准和自费项目费用以外,合规费用为4万元,在三甲医院住院报销比例为50%,可以报销医疗费用2万元,还有2万元的合规费用需要自费,张三的合规自费已经超过了2万元,按照泸州市的规定,张三可以通过大病保险报销60%,可以报销1.2万元,这样张三通过第二次报销以后,实际合规自费部分只有8000元了。整个这次看病张三总的看病费用为5万元,第一次报销2万元,第二次报销1.2万元,累计报销了3.2万元,张三仍然要自费1.8万元。如果没有大病保险,张三实际上要承担自费3万元,减轻了1.2万元的资金压力。

 

    综上所述,城乡居民医疗保险除了基本医疗保险以外,还有大病保险。大病保险作为基本医疗保险的补充,通过医保基金从基本医疗保险费用中按照参保人数每年支付一定的费用给商业保险公司投保,与商业保险签订大病赔付比例的一种方式,对参加大病保险的人实施第二次报销,达到减轻参保人经济压力的目的。

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